คำถามทางยา
คำถาม :
เกิด rhabdomyolysis จากยา simvastatin แก้ไขอย่างไร
ชื่อสามัญทางยา :
Simvastatin
กลุ่มยา :
Lipid-regulation drugs (HMG COA reductase inhibitor)
ชื่อการค้า :
ประเภทคำถาม :
ADR/Side effects
วิธีสืบค้น :
คอมพิวเตอร์
แหล่งข้อมูล :
Online
คำตอบ :
HMG-CoA reductase inhibitors หรือ statin เป็นกลุ่มยาลดไขมันที่นอกจากลดไขมันในเลือดแล้วยังใช้ป้องกันภาวะหัวใจและหลอดเลือดผิดปกติ มีรายงานการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาต่อกล้ามเนื้อ ดังนี้
รูปแสดง คุณสมบัติความชอบน้ำหรือไขมันของยากลุ่ม statin
สรุป: ผู้ป่วยรายนี้มีอาการทางกล้ามเนื้อโดยยังไม่มีผลตรวจ CPK ทางห้องปฏิบัติการ แนะนำให้ตรวจยืนยันผลทางห้องปฏิบัติการเพื่อใช้ประกอบการประเมินว่าเป็น ADR ที่เกิดจากยากลุ่ม statin จริง โดยเมื่อทราบผลว่าค่า CPK มากกว่า 10 เท่าของ ULN แนะนำให้หยุดยากลุ่ม statin จนกว่าจะหายจากอาการข้างเคียงและระดับ CK ลดลงน้อยกว่า 10 เท่าของ ULN หรือกลับเป็นปกติ จากนั้นให้เริ่มยาในขนาดต่ํา หรือเปลี่ยนเป็นยา statin ตัวอื่น เช่น atorvastatin, pravastatin จากนั้นติดตามอาการและปรับขนาดยาให้ LDL ได้ตามเป้าหมายโดยไม่มีอาการข้างเคียง ในกรณีที่ค่า CPK มากกว่า 4 เท่า ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ถ้าความเสี่ยงต่ำให้หยุดใช้ยา ถ้าความเสี่ยงสูงให้ใช้ยาต่อได้และติดตาม CPK และอาการต่อไป ในกรณีที่ค่า CPK น้อยกว่า 4 เท่า สามารถพิจารณาใช้ statin ต่อ โดยอาจลดขนาดยา และติดตามค่า CPK ที่เป็น baseline และ monitor ค่า CPK ต่อขณะให้ยา statin โดยอาจพิจารณาสาเหตุปัจจัยอื่น ๆ ร่วมด้วย
- ภาวะปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ (myalgia) เป็นอาการปวดกล้ามเนื้อโดยไม่มีการทำลายของกล้ามเนื้อ มักไม่พบความผิดปกติของระดับ creatine kinase (CK)
- ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myopathy) เริ่มพบการทำลายของกล้ามเนื้อ พบค่า CK > 10 เท่าของค่าปกติ
- rhabdomyolysis มีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อรุนแรง กล้ามเนื้อถูกทำลายเซลล์กล้ามเนื้อตาย (muscle necrosis) หรือมีภาวะ myoglobinuria ร่วมกับมีระดับ creatinine kinase สูงขึ้นมากถึง 40 เท่า
- ผู้ป่วยมีอาการผิดปกติของกล้ามเนื้อร่วมกับมีระดับ CK มากกว่า 4 เท่าของค่าปกติสูงสุด (upper limit of normal, ULN) แต่น้อยว่า 10 เท่าของ ULN ถ้ามีความเสี่ยงของโรคหัวใจหลอดเลือดต่ำ แนะนำให้หยุดใช้ยากลุ่ม statin ถ้ามีความเสี่ยงของโรคหัวใจหลอดเลือดสูงแนะนำให้ยา statin ต่อร่วมกับติดตามระดับ CK หากติดตามต่อพบว่าระดับ CK มากกว่า 10 เท่าของ ULN แนะนำให้หยุดใช้ยากลุ่ม statin กระทั่งระดับ CK ลดลงน้อยกว่า 10 เท่าของ ULN เริ่มใช้ยาลดไขมัน statin ในขนาดต่ำและติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ถ้าหยุดยาแล้วผู้ป่วยมีระดับ CK สูงต่อเนื่องเป็นเวลานาน ควรพิจารณาหาสาเหตุอื่น เช่น hypothyroidism, metabolic muscle disease หรือ ออกกำลังกาย
- ผู้ป่วยมีอาการผิดปกติของกล้ามเนื้อร่วมกับมีระดับ CK มากกว่า 10 เท่าของค่าปกติสูงสุด หากไม่พบสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดความผิดปกติของกล้ามเนื้อ ถ้ามีความเสี่ยงของโรคหัวใจหลอดเลือดสูง แนะนำให้หยุดใช้ยากลุ่ม statin เนื่องจากมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ rhabdomyolysis เมื่อระดับ CK ลดลงเป็นปกติ สามารถเริ่มใช้ยากลุ่ม statin ตัวอื่น แนะนำให้เริ่มใช้ในขนาดยาที่ต่ำ และค่อย ๆ ติดตามอย่างใกล้ชิด ยกเว้นผู้ป่วยรายที่อาการและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการสนับสนุนการเกิดภาวะ rhabdomyolysis ห้ามให้ยาลดไขมันกลุ่ม statin อีกครั้ง หลังจากหยุดใช้ยา statin แล้วอาการและระดับ CK กลับเป็นปกติ หากพิจารณาเริ่มใช้ยา statin อีกครั้ง อาจเริ่มใช้ยาเดิมในขนาดยาน้อย หรือเลือกใช้ยา statin ที่มีคุณสมบัติ hydrophilic เช่น pravastatin หรือ fluvastatin โดยเริ่มยาขนาดน้อย จากนั้นปรับขนาดยาเพิ่มทีละน้อยจนสามารถลดระดับ LDL-C ได้ตามเป้าหมายการรักษาโดยไม่พบความผิดปกติต่อกล้ามเนื้อ หากเริ่มยาด้วยวิธีดังกล่าวแล้วเกิดความผิดปกติต่อกล้ามเนื้อจนไม่สามารถให้ยาต่อได้ พิจารณาให้ยาแบบ intermittent dosing คือการให้รับประทานยาวันเว้นวันหรือสัปดาห์ละ 2 ครั้ง โดยควรเลือกให้ยา high intensity statin ที่มีค่าครึ่งชีวิตยาว เช่น atorvastatin, rosuvastatin หรือ pitavastatin
- กรณีที่ไม่สามารถใช้ยากลุ่ม statin ได้หรือใช้ยากลุ่ม statin แล้ว LDL-C ยังไม่เป็นไปตามเป้าหมายการรักษา ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงของโรคหัวใจหลอดเลือดสูงพิจารณาใช้ยาลดไขมันกลุ่มอื่น โดยแนะนำให้เลือกยา ezetimibe เป็นอันดับแรก หากไม่สามารถทนยาได้หรือไม่บรรลุเป้าหมายการรักษา พิจารณาเลือกใช้ยาลดไขมันอื่นโดยสามารถใช้ได้ทั้งเป็นยาเดี่ยวหรือใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน ได้แก่ bile acid sequestrants หรือ fenofibrate (ไม่แนะนำให้เลือกใช้ยา gemfibrozil) สำหรับยา niacin นั้น ไม่แนะนำให้เลือกใช้เนื่องจากไม่มีข้อมูลแสดงประโยชน์ต่อโรคหัวใจหลอดเลือดและเป็นยาที่มีรายงานอาการไม่พึงประสงค์มาก
รูปแสดง คุณสมบัติความชอบน้ำหรือไขมันของยากลุ่ม statin
สรุป: ผู้ป่วยรายนี้มีอาการทางกล้ามเนื้อโดยยังไม่มีผลตรวจ CPK ทางห้องปฏิบัติการ แนะนำให้ตรวจยืนยันผลทางห้องปฏิบัติการเพื่อใช้ประกอบการประเมินว่าเป็น ADR ที่เกิดจากยากลุ่ม statin จริง โดยเมื่อทราบผลว่าค่า CPK มากกว่า 10 เท่าของ ULN แนะนำให้หยุดยากลุ่ม statin จนกว่าจะหายจากอาการข้างเคียงและระดับ CK ลดลงน้อยกว่า 10 เท่าของ ULN หรือกลับเป็นปกติ จากนั้นให้เริ่มยาในขนาดต่ํา หรือเปลี่ยนเป็นยา statin ตัวอื่น เช่น atorvastatin, pravastatin จากนั้นติดตามอาการและปรับขนาดยาให้ LDL ได้ตามเป้าหมายโดยไม่มีอาการข้างเคียง ในกรณีที่ค่า CPK มากกว่า 4 เท่า ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ถ้าความเสี่ยงต่ำให้หยุดใช้ยา ถ้าความเสี่ยงสูงให้ใช้ยาต่อได้และติดตาม CPK และอาการต่อไป ในกรณีที่ค่า CPK น้อยกว่า 4 เท่า สามารถพิจารณาใช้ statin ต่อ โดยอาจลดขนาดยา และติดตามค่า CPK ที่เป็น baseline และ monitor ค่า CPK ต่อขณะให้ยา statin โดยอาจพิจารณาสาเหตุปัจจัยอื่น ๆ ร่วมด้วย
เอกสารแนบ :
เอกสารอ้างอิง :
1. สิรินุช พละภิญโญ. อาการผิดปกติทางกล้ามเนื้อที่เกิดเนื่องจากยาลดไขมันในเลือดกลุ่ม statin (statin-associated
muscle symptoms: SAM). เข้าถึงเมื่อ 24 ธันวาคม 2563. เข้าถึงได้จาก: https://ccpe.pharmacycouncil.org/showfile.php?file=248
muscle symptoms: SAM). เข้าถึงเมื่อ 24 ธันวาคม 2563. เข้าถึงได้จาก: https://ccpe.pharmacycouncil.org/showfile.php?file=248
ชื่อ-สกุลผู้ถาม :
ประเภทผู้ถาม :
เภสัชกร
วิธีถาม :
โทรศัพท์/โทรสาร
จุดประสงค์การถาม :
เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วย
ความรีบด่วน :
ทันที
วัน/เวลาที่ถาม :
16/12/2020 10:15:00
วัน/เวลาที่ตอบกลับ :
16/12/2020 10:25:00
ระยะเวลาสืบค้น :
10 นาที
วิธีส่งคำตอบ :
โทรศัพท์/โทรสาร
ผู้สืบค้น :
นสภ.จีรนันท์ สุชีวศิลป์