คำถามทางยา
งูเขียวหางไหม้ (Green pit-viper, Trimeresurus spp) เป็นงูที่มีพิษต่อระบบโลหิต โดยพิษของงูจะทำให้มีการ ulilize fibrinogen มากขึ้นและฤทธิ์การ plasminogen activator ของพิษงูกระตุ้นให้มีการละลายลิ่มเลือดเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ทำให้ผู้ป่วยมีระดับ fibrinogen ต่ำ (hypofribinogenmia) จนเกิดภาวะเลือดออกง่าย (1) โดยเซรุ่มต้านพิษงู (snake antivenoms, snake antivenins, anti-snake venoms) เป็นโปรตีนที่ได้สกัดมาจากเลือดของม้าที่ได้รับการกระตุ้นด้วยพิษงู ส่วนประกอบที่สำคัญคืออิมมูโนโกลบูลินจี (immunoglobulin G) ซึ่งเซรุ่มที่ผลิต โดยสถานเสาวภา สภากาชาดไทย จะใช้เปปซินตัดส่วน Fc กลายเป็น F(ab’)2 การตัดส่วน Fc ทำให้ลดอัตราการเกิดอาการข้างเคียงที่รุนแรง และการที่ยังคง F(ab’)2 ไม่ใช่เป็น F(ab) ทำให้ร่างกายกำจัดเซรุ่มได้ไม่เร็วมากทำให้เซรุ่มออกฤทธิ์ในร่างกายได้นาน มีระยะครึ่งชีวิตประมาณ 28 ชั่วโมง3 ซึ่งกลไกการออกฤทธิ์: F(ab’)2 จะจับกับพิษงูในกระแสเลือด และทำให้พิษงูหมดฤทธิ์ (neutralization) (1) กลไกของปฏิกิริยาการแพ้ต่อ antivenom ยังไม่ทราบแน่นอน แต่อาจมาจากการกระตุ้น type I hypersensitivity และการ aggregate ของ immunoglobulin ถึงแม้ว่าประโยชน์ของการให้ premedication ยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ แต่ก็มีการให้ hydrocortisone และ antihistamines ก่อนจะ infusion antivenom โดยการศึกษาพบว่าการให้ IV hydrocortisone เดี่ยวๆไม่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการเกิด adverse reaction แต่เมื่อให้ร่วมกับ chlorpheniramine (antihistamine) จะทำให้การเกิด adverse reaction ลดลง อีกทั้งยังมีการศึกษาพบว่าการให้ adrenaline premedication มี acute adverse reaction rates ที่ลดลง (7.7%) เปรียบเทียบกับคนที่ได้ pre‐medicated ด้วย promethazine and/or hydrocortisone (28.3%) หรือในผู้ป่วยที่ไม่ได้ premedication เลย (28%)
สำหรับการรักษาผู้ป่วยที่เกิดปฏิกิริยาแพ้สามารถทำได้ดังนี้ (2)
โดยในผู้ที่มีอาการ serum sickness ในระดับไม่รุนแรงจะแนะนำให้ยา antihistamines และ ยา NSAIDs ส่วนในเคสที่รุนแรง จะแนะนำ oral prednisone ขนาดเริ่มต้น 60 mg ต่อวันและค่อยๆลดยาลงภายในสองสัปดาห์หรือมากกว่า เพื่อป้องกันการกลับมาเกิดซ้ำ
สรุป ผู้ป่วยได้รับ serum green viper snake แล้วมีผื่นแพ้ ซึ่งจากเดิมได้ serum green viper snake IV drip 3 vial+D5W 100 ml drip in 1 hr แนะนำให้ปรับลด rate การบริหารยาลง และอาจพิจาณาให้ยา antihistamines และ ยา NSAIDs ร่วม
1.ธนูศักดิ์ ตาตุ. ผลของพิษงูต่อระบบการห้ามเลือด [อินเตอร์เน็ต]. วารสารเทคนิคการแพทย์เชียงใหม่. 2546; 36(3): 222-226 [สืบค้นเมื่อ 16 ก.ค. 2565]. จาก: https://he01.tci-thaijo.org/index.php/bulletinAMS/article/download/60254/49531/
1.สุชัย สุเทพารักษ์.เซรั่มต้านพิษงู [อินเตอร์เน็ต].ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. [สืบค้นเมื่อ 28 มิ.ย. 2565]. จาก: https://www.rama.mahidol.ac.th/poisoncenter/sites/default/files/public/pdf/books/Antidote_book3-03_Antivenoms.pdf
2.de Silva HA, Ryan NM, de Silva HJ. Adverse reactions to snake antivenom, and their prevention and treatment. Br J Clin Pharmacol. 2016;81(3):446-452.