คำถามทางยา

Human immunodeficiency virus (HIV) เป็น lentivirus ซึ่งอยู่ในกลุ่ม retrovirus family โดยเป็น enveloped RNA virus ไวรัสประกอบด้วย identical linear positive-strand RNA 2 สาย
โดยไวรัสจะเข้าสู่ host cell จากการจับของ viral envelope glycoprotein กับ surface receptor CD4 and chemokine co-receptors ของ host cell เมื่อเกิดกระบวนการ fusion  viral DNA 
จะเคลื่อนที่เข้าสู่  nucleus และเกิดการ integrated กับ host chromosomes (1) ระยะแรกเริ่มของการติดเชื้อ HIV ในช่วงแรกที่ติดเชื้อปริมาณไม่มาก และยังไม่ได้สร้างภูมิต้านทานขึ้นมาอาจ
ยังตรวจหาเชื้อหรือภูมิต้านทานต่อเชื้อไม่พบ  ซึ่งอาจเป็นช่วงตั้งแต่ 2-12 สัปดาห์ ในระยะนี้ผู้ติดเชื้อจะมีอาการไข้ หนาวสั่น  เจ็บคอ ปวดเมื่อยตามตัว มีผื่นขึ้น ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต
บางรายอาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว  น้ำหนักลด หรือมีฝ้าขาวในช่องปาก อาการเหล่านี้มักจะเป็นอยู่ประมาณ 1-2 สัปดาห์ แล้วหายไปได้เอง และเนื่องจากอาการคล้ายไข้หวัด
ไข้หวัดใหญ่หรือไข้ทั่วไป ผู้ติดเชื้ออาจซื้อยากินเองหรือไปพบแพทย์ก็อาจไม่ได้รับการตรวจเลือด นอกจากนี้บางรายหลังติดเชื้ออาจไม่มีอาการผิดปกติปรากฏให้เห็น 
ดังนั้นผู้ติดเชื้อบางรายจึงอาจไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาตั้งแต่ในระยะนี้ ส่วนในระยะติดเชื้อที่มีอาการ  ผู้ป่วยจะมีอาการมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับระบบภูมิคุ้มกันโรค ดังนี้
1.อาการเล็กน้อย ระยะนี้ถ้าตรวจระดับ CD4 มักจะมีจำนวนมากกว่า 500 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร  ผู้ป่วยอาจมีอาการต่อมน้ำเหลืองที่คอโตเล็กน้อย  โรคเชื้อราที่เล็บ 
แผลร้อนในในช่องปาก  ผิวหนังอักเสบชนิดเกล็ดรังแคที่ไรผม ข้างจมูก  ริมฝีปาก  ฝ้าขาวข้างลิ้นซึ่งขูดไม่ออก โรคสะเก็ดเงินที่เคยเป็นอยู่เดิมกำเริบ

2.อาการปานกลาง ระยะนี้ถ้าตรวจระดับ CD4 มักจะมีจำนวนระหว่าง 200-500 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ผู้ป่วยอาจมีอาการดังนี้  เริมที่ริมฝีปากหรืออวัยวะเพศ 
ซึ่งกำเริบบ่อยและเป็นแผลเรื้อรัง  งูสวัด  โรคเชื้อราในช่องปากหรือช่องคลอด ท้องเสียบ่อยหรือเรื้อรังนานเกิน 1 เดือน  มีไข้เป็น ๆ หาย ๆ หรือติดต่อกันทุกวันนานเกิน
1 เดือน  ต่อมน้ำเหลืองโตมากกว่า 1 บริเวณ (เช่น คอ รักแร้ และขาหนีบ) นานเกิน 3 เดือน  น้ำหนักลดเกินร้อยละ 10 ของน้ำหนักตัวโดยไม่ทราบสาเหตุ  ปวดกล้ามเนื้อและข้อ 
ไซนัสอักเสบเรื้อรัง  ปอดอักเสบจากแบคทีเรีย

ระยะป่วยเป็นเอดส์ ระยะนี้ระบบภูมิคุ้มกันโรคของผู้ป่วยเสื่อมเต็มที่ ถ้าตรวจระดับ CD4 จะพบว่ามักมีจำนวนต่ำกว่า 200 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร
เป็นผลทำให้เชื้อโรคต่าง ๆ เช่น ไวรัส แบคทีเรีย เชื้อรา โปรโตซัว วัณโรค ฉวยโอกาสเข้ารุมเร้าเรียกว่า โรคติดเชื้อฉวยโอกาส (2)

สำหรับยาต้านเอชไอวีที่แนะนำให้ใช้เป็นสููตรแรกในประเทศไทย คือ NRTIs + DTG ได้้แก่TDF หรือ TAF ร่วมกัับ 3TC หรืือ FTC ร่วมกัับ DTG
โดยแนะนำให้้เป็็นแบบรวมเม็็ด เนื่่องจากเป็็นสููตรที่่ได้ผลในการควบคุมไวรัสได้ดี มีผลข้างเคียงน้อย และใช้วันละครั้้ง
สูตรทางเลือกได้แก่ NRTIs+NNRTIs ได้แก่ (TDF หรือ TAF) ร่วมกัับ (3TC หรืือ FTC)+ EFV หรือ RPV (3) ดังแสดงในตารางต่อไปนี้

โดยยา Atazanavir และ  Lopinavir/Ritonavir จัดเป็นยาในกลุ่ม Protease inhibitor (Pl) ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการตัดสาย viral gag และ gag-pol polyprotein
ของ HIV-1 ทำให้ยับยั้งการสร้างและพัฒนาของไวรัส (3) ซึ่งยา Lopinavir เป็น substrate ของ CYP3A4, P-gp ส่วน Ritonavir เป็น inhibitor ของ CYP3A4,
CYP2D6, P-gp  และเป็น inducer ของ CYP2C9,CYP2C19, UGT เมื่อใช้กับ Atazanavir ซึ่งเป็น inhibitor ของ CYP3A4, P-gp, OATP จะทำให้ระดับยา lopinavir สูงขึ้น(4)
โดยจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด PR interval prolongation ดังนั้นเมื่อใช้ร่วมกันจึงควร monitoring ECG และหากใช้ Ritonavir กับ Diazepam ที่เป็น substrate ของ
CYP2C19 และ CYP3A4 จะทำให้เกิด sedation and confusion มากขึ้น ดังนั้นอาจพิจารณาลดขนาดยา diazepam ลง (5)

สรุป การให้ diazepam ร่วมกับ Atazanavir และLopinavir/Ritonavir ผลของ drug interaction ระหว่าง Atazanavir กับ Lopinavir/Ritonavirจะทำให้ระดับยา
lopinavir สูงขึ้น ส่งผลเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด PR interval prolongation ดังนั้นเมื่อใช้ร่วมกันจึงควร monitoring ECG และผลของ Ritonavir กับ Diazepam
จะทำให้เกิด sedation and confusion มากขึ้น ดังนั้นอาจพิจารณาลดขนาดยา diazepam ลง 
 

• Edited Q6 Atazanavir .docx
• Edited Q6 Atazanavir .docx.pdf